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실손의료비 보험금 청구서류 안내: 상해 및 질병의료비 보상 신청 방법

보험금 청구서류가 무엇인지 궁금하다면, 아래 내용을 천천히 읽어보시면 간단하고 명료하게 보험금 청구서류, 구비서류에 대해 안내드리겠습니다. 이번에는 상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통원 실손의료비에 대해 자세히 알려드리겠습니다.


1. 실손의료비보험

가. 실손의료비 개요

 (1) 실손이란

실손이란 ‘실제 손해’이며, 보험에서 ‘실손’은 보험의 목적의 가치를 부여할 때 평균적인 가치를 부여하여 가입금액을 계산하고, 그 이상으로 가치를 부여하지 않는 이유는 보험이 사행성으로 조작되어서는 안 되는 보험의 특성 때문입니다.

 (2) 실손의료비의 종류

실손의료비는 우리나라에서 2009년 10월(실손표준화) 이전에 판매된 ‘상해입원의료비’, ‘질병입원의료비’ 및 ‘상해의료비’가 있으며,  실손표준화 이후 몇번의 개정을 통해 현재 4세대(2021년7월부터) 실손의료비로,  ‘상해실손입원의료비’, ‘상해실손통원의료비’, ‘질병실손입원의료비’, ‘질병실손통원의료비’와 ‘3대 비급여특약’으로 구성되고 있습니다.

 

4세대 실손의료비 보험금 지급한도

4세대 실손의료비 보험금 지급한도

 

나. 실손의료비 변천사

 (1) 실손의료비 면부책 변천사

구분 표준화이전
(~’09.10월)
표준화이후
(‘09.10월~)
3세대
(‘17.4월~)
4세대
(‘21.7월~)
항문질환 면책 급여만 보상 급여만 보상 급여만 보상
한방통원 면책 급여만 보상 급여만 보상 급여만 보상
정신과 질환
(진단코드F04~F99)
면책 면책 급여 일부 보상 급여 일부 보상
치주질환
(진단코드K00~K08)
면책 급여만 보상 급여만 보상 급여만 보상
불임관련 질환 면책 면책 면책 급여만 보상
비급여 도수치료,
주사제, MRI
보상 보상 특약 가입만 보상 특약 가입만 보상
등등 ~ ~ ~ ~

(2) 실손변천에 따른 유의사항

위 자료에서 처럼, 실손의료비담보의 보상범위 및 대상이 변경됨에 따라 실손보험에 대해 자세하게 모를 경우, 보험계약자는 우선적으로 보험금을 청구해 보시고, 보험금 지급여부는 보험사의 손해사정 전문가에게 화인해 보는 것이 좋을 거 같습니다.


2. 청구서류 (구비서류)

가. 청구서류 의미

(1) 청구서류

보험 사고로 인하여 가입한 보험계약의 내용에 따라 보험사에 보험금을 수익자에게 지급할 것을 청구하는 근거자료로, 보험금 청구서류, 청구서류, 구비서류라는 이름으로 불립니다.

(2) 입증책임

보험금 청구서류는 보험금을 청구하는 자가 입증해야 합니다. 따라서, 보험계약자나 피보험자는 보험금 청구하는 의사표시를 할 때 기본적인 청구서류, 즉 사고입증서류를 제출해야 합니다.

나. 약관상 청구서류 안내

(1) S화재 약관

 

S화재 청구서류 약관안내
S화재 청구서류 약관안내

(2) D손보 약관

D손보 청구서류 약관안내

D손보 청구서류 약관안내

다. 모든 보험사 청구서류 정리

(1) 실손의료비보험 청구서류

구분 청구 서류
기본서류
(필수)
1.각 보험사 보험금지급 청구서 (아래 질병상해보험 보험금 청구서류 버튼 클릭)
2. 각 보험사 개인(신용)정보처리동의서
3. 통장 계좌번호(수익자 본인계좌)
4. 청구인 신분증 사본
# 스마트폰앱으로 청구시 ‘기본서류’는 스마트폰에 입력되어 제출 제외됨
선택 [수익자가 미성년자인 경우 등 가족 보험금 청구 등 ]
1. 가족관계 확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)
선택 [대리인이 보험금을 청구하는 경우]
1. 보험금 청구권자(등록된 보험수익자)의 인감증명서 원본(또는 본인서명사실확인서)
2. 수익자 및 대리인의 개인(신용)정보처리동의서
3. (등록된 보험수익자의) 위임장 원본(인감 날인)
4. 대리인의 신증
 통원
(필수)
1.진료비계산서 영수증(신용카드 전표 아님)
2. 진료비 세부내역서
3. 진단명이 포함된 입/퇴원확인서
 입원
(필수)

 
1.진료비계산서 영수증(신용카드 전표 아님)
2. 진료비 세부내역서
3. 진단명이 포함된 입/퇴원확인서
1. 장기입원한 경우,  장기입원필요 소견서 (입원기간이 포함된 서류)
2. 퇴원요약지
3. 입원기록지 ( 간호정보사항, 경과기록지, 영상검사, 수술사항, 진료소견서 등)

(2) 주의사항

  • 약관의 내용보다 많은 서류를 안내드리는 것은 하나의 질병이나 상해로 인해 ‘실손의료비보험’외에 다른 보상이 가능한 담보가 보험사에 가입이 되어 있을 수 있는 경우에는 서류 제출이 안되어 보상 못받는 것을 방지하기 위함입니다.
  • 청구서류를 최대한 꼼꼼히 제출하게 되면 보험사에서 보험금을 신속하게 지급해 줍니다. 따라서, 병원과 약국 방문 시 반드시 미리 청구서류를 예상하여 서류 발급을 해서 오시면 좋습니다.

끝.


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