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방광암 보험금 청구 사례, 담보별 지급사유 및 보험금 지급 알아보기

방광암 C67 증상과 TNM병기에 따른 암보험에서 보상받기 위한 방법을 알아보겠습니다. 이 포스팅을 보시면, 방광암의 조기발견을 통한 건강한 신체유지, 방광암으로 인한 암보험진단보험금에 대한 보험금 청구에 문제가 없을 것입니다. 사례로 알아보겠습니다.


방광암 보험금 청구 사례

가. 소변의 변화

 경기도에 사는 직장인 52세 남자인 피보험자 A 씨는 2023.9월 최근 소변의 색이 뿌옇게 변하다가 갑자기 혈뇨가 발생하였습니다. 마침 허리와 아랫배가 가끔씩 아팠던 적이 있었습니다. 비뇨기과에 방문하여 혈액검사와 소변검사를 하여 추가 정밀검사 소견으로 큰 병원에서 정밀 검사 결과 ‘방광암 C67.9’라는 진단을 받았습니다. 급하게 입원과 수술을 마치고 보험을 청구하게 되었습니다.

 나. 보험금 지급 요청

 대학병원에 7일간 입원하고, 방광부위 수술을 마친 후 진단서, 수술기록지, 입원 진료비계산서 영수증, 진료비 세부내역서 등을 지참하여 보험금을 청구하였습니다.  피보험자 A 씨는 B보험사에 마침 간편보험으로 21.12월에 암진단담보, 암수술담보, 질병수술담보, 질병수술(1~5종) 담보, 암직접치료입원일당, 질병입원일당담보 등을 가입한 상태였습니다. B보험사에서는 어떻게 보상이 될까요?


방광암

가. 방광암의 개요

  • 방광암은 방광에서 발생하는 암 종류로, 악성 종양으로 분류됩니다. 방광은 배뇨기관으로 소변을 저장하고 배출하는 역할을 합니다.
  • 방광암은 주로 방광 내부의 상피 세포에서 시작되며, 암이 진행함에 따라 주변 조직이나 다른 부위로 확산될 수 있습니다.
  • 방광암은 다양한 형태와 진행 정도를 가질 수 있으며, 조기에 발견되는 경우 치료 가능성이 높아집니다.

나. 방광암의 증상

(1) 혈뇨(피뇨)

 방광암 환자는 소변을 자주 볼 때도 있고, 소량씩 볼 때도 있으며, 소변의 색깔이 초기에 변하거나, 혈뇨(피뇨)가 발생할 수 있습니다.

(2) 방광부위 통증 또는 불편

 방광암으로 인해 방광에 염증이 생기거나 방광조직의 변화를 일으킬 수 있으므로 방광 부근에서 통증이나 불편을 느낄 수 있습니다.

(3) 복부 또는 요통

 방광암이 진행됨에 따라 방광 부위인 복부나 허리 부분의 통증이 발생할 수 있습니다. 방광암이 진행되면 복부가 팽창되는 경우가 있을 수 있습니다.

 (4) 체중 감소 및 피로감

 신체의 복부 등 몸통부위에 암이 발생하면, 만성적인 체중 감소와 피로감과 같은 암의 일반적인 증상 중 하나일 수 있습니다.

다. 기본적인 검사

(1) 방광조영술 (Cystography)

 방광 내부를 X선으로 촬영하여 암의 존재를 확인하는 방법입니다. 신속한 검사방법으로 정확도도 높습니다.

(2) 방광조직검사 (Biopsy)

 방광 내부의 조직을 채취하여 암세포를 확인하는 검사입니다. 보험약관에서 말하는 생검으로 암조직을 현미경을 이용하여 조직을 정밀 검사할 수 있습니다. 최종 암진단을 내리는 단계입니다.

 (3) 방광 내시경 (Cystoscopy)

 내시경 부품인 유연한 관을 통해 방광 내부를 직접 살피는 검사입니다. 개복이나 상처를 내지 않은 상태에서 육안으로 보는 것으로 정확성이 높습니다.

(4) 방광 초음파

 초음파를 이용하여 방광의 형태와 크기를 확인하는 검사입니다. 빠르고 정확하게 확인할 수 있습니다.


방광암 진단기준
가. 방광암 병기(TNM 분류)

(1) TNM 분류 개요

 방광암 병기(TNM 분류)는 방광암의 진단과 치료를 위해 사용되는 분류 시스템입니다. TNM은 방광암의 주요 특성을 설명하는 약어입니다. 각 알파벳은 특정한 의미를 가지며, 다음과 같이 해석됩니다.

 (2) TNM 해석

  •  T (Tumor) : 종양의 크기와 양상을 나타냅니다. T0은 종양이 없음을, Tis는 암세포의 원위치성 동종성 성장을, T1~T4는 종양의 크기와 침윤 정도에 따라 다른 정도로 분류됩니다.
  •  N (Node) : 림프절의 상태를 나타냅니다. N0은 주변 림프절에 전이가 없음을, N1~N3은 전이된 림프절의 수나 위치에 따라 다른 정도로 분류됩니다.
  •  M (Metastasis) : 원격 전이의 여부를 나타냅니다. M0은 원격 전이가 없음을, M1은 원격 전이가 있음을 나타냅니다.

(3) TNM 숫자의 의미

 일반적으로, 병기가 낮을수록 종양이 작고 주변 조직에 침윤하지 않은 초기 단계의 암을 의미하며, 병기가 높을수록 종양이 크고 주변 조직이나 림프절에 전이된 상태를 나타냅니다.

나. 진단코드 D09(방광-제자리암)와 C67(방광-일반암)

 한국표준질병사인분류인 KCD 4차에서 5차로 개정 시 제4차에서는 ‘유두상 이행세포암, 요로상피암종(Papillary transitional cell carcinoma, 행동양식 분류 M8130/3)’에 1개 진단에 대하여 제5차 KCD 개정에서는 M8130/3에 대하여 악성종양의 방광부위 침윤정도에 따라 3가지로 분류하여

  • M8130/1 (잠재적 상피성 신생물),
  • M8130/2 (비침범성 상피성 신생물),
  • M8130/3 (유두상 이행세포 신생물, 침범)으로 나누었습니다.

그 결과 TNM 병기에 따른 Ta의 경우 비침습 상태로 제자리암으로 인정될 수 있습니다.

구분 세부구분 내용
T병기 Tis 상피내암종
(KCD 제5차개정 전/후 모두 제자리암)
Ta 비침습 유두암 – 방광암에만 존재
(KCD 제5차개정부터 제자리암)
T1 상피하 결합조직 침습
T2 근육층 침습
T3 지방층 침습
T4 방광의 주위 기관까지 침습
N병기 N0 림프절 전이 없음
N1 1개의 전이 발생
M병기 M0 전이 없음
M1 전이 있음

 손해사정사의 관점

가. 계약사항 검토

 피보험자는 21.12월에 간편 보험을 가입하고, 23.9월에 진단을 받았습니다. 암진단 보장개시일인 90일이 경과된 상태로 보장개시일자에는 문제가 없습니다. 다만, 2년이 안 된 상태에 암진단을 받았기 때문에 보험가입 전 알릴 의무 위반이 있는지 피보험자의 건강보험 요양급여내역을 확인하였습니다.

하지만 직장인으로 매년 건강검진을 받은 상태로 특별한 신체적 문제는 없었습니다. 따라서, 계약상의 문제는 없다고 판단됩니다.

 나. 방광암 C67 진단의 적정성

(1) 진단서 확인

 피보험자가 제출한 진단서에는 ‘상세불명의 방광의 악성 신생물 C67.9 육안적 혈뇨 R31.0 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증 N40.0’으로 표기되었습니다.

진단명
(1) 상세불명의 방광의 악성 신생물
(2) 육안적 혈뇨
(3) 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증
진단코드
C67.9
R31.0
N40.0

진단서 표기대로 암진단을 받기 위해서 보험 약관상 암진단을 인정하는 기준에 대해 확인하였습니다.

(2) TNM 병기 확인

 피보험자의 조직병리검사에서는 아래와 같이 작성되어 있었습니다. pT1의 뜻은 악성종양이 방광의 상피 아래 결합조직까지 침범하였다는 것입니다.

DIAGNOSIS :

Urlnary bladder, labelled as main mass, TUR-BT ;

Invasive papillary urothellal carcinoma, high grade
with oxtonalvely invaded to subepithellal connective tissue layer (pT1)

다. 방광절제술 시행

피보험자는 경요도 방광조양절제술(TURBT)을 시행하였습니다. 내시경을  이용한 수술로 악성종양을 제거하기 위한 목적의 내시경적 방광절제술로써 약관에서 정한 수술이며, 개복은 하지 않은 수술로 인정됩니다.

만약 피보험자가 침윤 상태가 더 심하여 T2이상이 되거나 전이 등의 증상이 있다면, 로봇을 이용한 근치적 방광절제술(RC) 이후 개복을 해야 하는 좀더 심각한 문제가 발생했을 수도 있었을 것입니다.

 라. 손해사정 결론

 따라서 방광암에 대한 일반암진단금담보, 암수술, 질병수술, 질병수술 1~5종, 암직접치료입원일당, 질병입원일당담보가 지급사유가 발생했다고 판단됩니다.


보험금 계산

가. 담보별 지급사유 및 보험금 지급

담보명 지급사유 가입금액 지급여부
암진단담보 약관상 암진단 확정시
보장개시일(보험개시일부터 90이후)
3,000만원 O
제자리암담보 약관상 제자리암 확정 시 500만원 X
암수술담보 악성종양 제거를 위한 수술 300만원 O
질병수술 질병으로 인한 치료목적 수술 100만원 O
질병수술1~5종 질병수술 중 1~5종 분류에 따른 수술 300만원 O
암직접치료입원일당(1~180일) 암의 직접치료 목적으로 입원일수 5만원X7일 O
질병입원일당담보(3~180일)) 질병입원 3일부터 일원일수 2만원X5일 O

  방광암 조기발견 팁

가. 건강검진 실시

방광암을 조기에 발견하기 위한 중요한 방법은 정기적인 건강 검진입니다. 정기적인 건강 검진을 통해 방광암의 초기 증상이나 이상을 조기에 발견할 수 있습니다.

나. 검진 시 추가검사

(1) 요 검사

 요 검사는 방광암의 일부 증상을 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다. 혈뇨, 소변의 성분 변화, 암세포의 존재 등을 확인할 수 있습니다.

(2) 방광 내시경

 방광 내시경은 방광 내부를 직접 살피는 검사로, 조기 단계의 암세포를 확인할 수 있습니다.

(3) 방광 초음파

초음파를 통해 방광의 형태와 크기를 확인할 수 있으며, 이상 소견이 있는 경우 추가적인 조사를 할 수 있습니다.


맺음말

 방광암 C67 증상과 TNM병기에 따른 암보험에서 보상받기 위한 방법을 알아보았습니다. 건강검진 시 방광초음파나 내시경을 하기란 힘듭니다.

다만, 본인의 소변 색깔의 변화와 소변의 쾌감, 소변줄기의 양 등 여러 변화를 감지해야 할 것입니다. 또한 방광의 위치가 아랫배 부위로 통증, 허리 부위 통증 등에 대해서도 잘 관찰할 필요가 있습니다.

무엇보다도 암질병은 가족력이 중요한 만큼 가족 중 암진단이 있는 분인 경우, 철저하게 암진단보험을 3개 이상은 가입해야 한다고 생각됩니다. 암과 같은 고액의 보험금 신청은 보험금지급청구서와 필요서류 원본으로 제출하시면 신속히 보험금 지급을 받을 수 있습니다.

끝.


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